Insônia persistente: por que a higiene do sono nem sempre basta

Quando a insônia é considerada persistente

Na insônia, as dificuldades para adormecer, os despertares durante a noite ou o despertar muito cedo se repetem e deixam marcas no dia seguinte, como cansaço, irritabilidade e dificuldade de concentração. O tempo é um critério importante. O NHS, serviço público de saúde do Reino Unido, chama de insônia de curta duração a que dura menos de três meses e de longa duração a que se mantém por três meses ou mais.

A diretriz brasileira de 2023 sobre diagnóstico e tratamento da insônia em adultos, coordenada pela Associação Brasileira do Sono, usa um critério parecido para a insônia crônica: os sintomas ocorrem pelo menos três vezes por semana, por pelo menos três meses, e têm consequências durante o dia, como fadiga, alterações de atenção ou de memória e mudanças de humor. A diretriz acrescenta que o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em uma conversa atenta com o paciente.

Este artigo trata dessa situação: a insônia que já tentou os conselhos básicos e continua. Para as causas, os hábitos gerais e a diferença entre insônia pontual e prolongada, a página sobre insônia é a referência. Para a relação com a ansiedade, veja o artigo Ansiedade e sono.

Por que a higiene do sono nem sempre basta

O NHS afirma que a insônia costuma melhorar quando se mudam os hábitos de sono, e é por isso que essas orientações são o primeiro passo. Elas continuam valendo. A questão é o que acontece quando o problema já dura meses.

A diretriz brasileira de 2023 é direta nesse ponto: na insônia crônica, a higiene do sono não é recomendada como intervenção isolada. O texto observa que, sozinha, ela tem resultados clínicos limitados em comparação com grupos de controle, e que deve ser incluída dentro de uma abordagem mais completa. O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos (NHLBI) segue a mesma linha ao dizer que a terapia cognitivo-comportamental para insônia é geralmente recomendada como a primeira opção de tratamento para a insônia de longa duração.

Isso não significa que a pessoa tenha feito algo errado. Quando a insônia se prolonga, costuma entrar em jogo mais do que a rotina da noite, e os próprios componentes da TCC-I mostram o quê: o NHLBI descreve técnicas que reduzem o nervosismo em relação a não dormir e que reorganizam a relação com a cama e os horários. O NHS resume a terapia cognitivo-comportamental como uma forma de ajudar a mudar os pensamentos e os comportamentos que impedem de dormir. Também é possível que o sono esteja sendo afetado por outras condições, como ansiedade, depressão ou outro distúrbio do sono, o que faz parte da investigação, tratada mais adiante.

O que é a terapia cognitivo-comportamental para insônia

A terapia cognitivo-comportamental para insônia, conhecida como TCC-I, é um programa estruturado, em geral de poucas semanas. A diretriz brasileira a considera a primeira linha de tratamento da insônia crônica e a descreve como o padrão de referência quando aplicada com vários componentes. Em linhas gerais, ela combina:

• educação sobre o sono, incluindo as orientações de higiene do sono;
• controle de estímulos, que ajuda a reassociar a cama ao sono, e não à vigília;
• restrição de sono, que define de forma orientada o tempo passado na cama;
• terapia cognitiva, que trabalha as crenças e a preocupação com o sono;
• relaxamento ou meditação, para reduzir a tensão na hora de dormir.

Segundo a diretriz, o programa costuma ter de quatro a oito sessões de 60 a 90 minutos. O NHLBI fala em um plano de seis a oito semanas. A TCC-I pode ser feita de forma presencial, por videochamada ou com material digital estruturado, e é conduzida por profissional treinado. A diretriz observa que, quando não há profissionais treinados disponíveis, seus componentes podem ser aplicados separadamente ou por meio de programas digitais, o que reconhece uma dificuldade real de acesso. Nas considerações finais, o mesmo documento afirma que a TCC-I é a terapia de escolha para a maioria dos pacientes e registra que, na prática, ela costuma não ser utilizada.

Duas observações são importantes. A primeira é que a TCC-I não é igual para todos, e a diretriz traz cuidados: a restrição de sono pode causar sonolência excessiva durante o dia, cansaço e dificuldade de concentração, em geral de curta duração, e pode ser contraindicada para quem trabalha em turnos ou em atividades de risco, como dirigir ou operar máquinas, e para quem tem predisposição a episódios de mania ou hipomania ou a convulsões. Por isso, essas técnicas são aplicadas de forma orientada, dentro de um programa, e não por conta própria a partir de informações soltas. A avaliação individual é o que define se, quando e em qual formato a TCC-I faz sentido, inclusive para quem tem outras condições de saúde: a diretriz registra que a eficácia da TCC-I está bem documentada na insônia associada a condições médicas e psiquiátricas. A segunda observação é que este texto descreve o que as diretrizes reconhecem, e não afirma que determinado serviço ofereça uma abordagem específica: o que pode ser indicado e como ele é organizado são pontos conversados em consulta.

E os medicamentos?

Esta página não recomenda nem desaconselha nenhum medicamento, e não cita nomes ou doses. As fontes consultadas permitem, porém, algumas informações gerais para quem tem dúvidas.

O NHS afirma que os médicos hoje raramente prescrevem remédios para dormir, porque eles têm risco de efeitos colaterais graves e de dependência, e que, quando indicados, são usados por poucos dias ou semanas, se a insônia é muito intensa e outros tratamentos não funcionaram. O NHLBI diz que alguns medicamentos são para uso curto e outros para uso mais longo, descreve riscos como tontura, confusão e comportamentos durante o sono, como andar ou dirigir, e orienta conversar com o médico sobre benefícios e efeitos adversos, inclusive antes de usar suplementos ou produtos sem receita.

A diretriz brasileira também fala em uso por tempo limitado ou intermitente e alerta para o risco de insônia de rebote quando a retirada não é feita de forma gradual. Ela considera que o tratamento medicamentoso pode, a critério do médico, ser combinado com a TCC-I em alguns casos. Por tudo isso, iniciar, trocar ou suspender um medicamento é uma decisão do médico que acompanha o caso, depois de avaliar o quadro completo. Quem já usa algum remédio para dormir não deve interromper por conta própria.

O que a avaliação investiga

Como o diagnóstico da insônia é essencialmente clínico, a conversa tem um papel central. A diretriz brasileira recomenda o diário do sono como apoio ao diagnóstico e ao acompanhamento do tratamento. Em geral, ele registra a hora de ir para a cama, o tempo para adormecer, os despertares e a hora de acordar. Se o médico indicar, vale começar a anotar antes da consulta.

A avaliação também procura o que pode estar por trás ou ao lado da insônia:

• Humor e ansiedade. O NHS aponta estresse, ansiedade e depressão entre as causas comuns de insônia, e a diretriz brasileira destaca que a insônia é frequente em quem tem outras doenças, inclusive psiquiátricas, e que alguns quadros exigem tratamento próprio. Mais sobre esse tema em Depressão e Ansiedade.
• Outros distúrbios do sono. O NHS cita a apneia do sono e a síndrome das pernas inquietas, e a diretriz brasileira indica exames do sono, como a polissonografia, quando há suspeita de outro distúrbio ou quando o tratamento não funciona. Nesses casos, pode ser indicada uma avaliação com especialista em sono.
• Substâncias e medicamentos em uso. O NHS lista álcool, cafeína, nicotina e outras substâncias entre os fatores que atrapalham o sono, e observa que muitos medicamentos também podem causar insônia.
• Contexto de vida. Trabalho em turnos, estresse prolongado e mudanças de rotina podem manter o problema.

Um período de estresse ou de mudança também pode desorganizar o sono e o humor, como descrito na página sobre transtornos de adaptação.

Quando buscar avaliação

O NHS orienta procurar um médico quando a mudança de hábitos não ajudou, quando os problemas de sono duram meses ou quando a insônia dificulta lidar com o dia a dia. Na prática, vale pensar em uma avaliação quando:

• as noites ruins se repetem há semanas ou meses, mesmo com a rotina organizada;
• o cansaço, o mau humor ou a falta de foco passam a prejudicar o desempenho e a convivência;
• a insônia vem acompanhada de tristeza, preocupação constante ou perda de interesse;
• você tem usado álcool ou outros recursos, por conta própria, para conseguir dormir;
• há suspeita de outro distúrbio do sono, como a apneia, ou sonolência intensa durante o dia.

Se você está sonolento, evite dirigir, como lembra o NHS. E, se a falta de sono vier acompanhada de pensamentos de que a vida não vale a pena, procure ajuda imediata.

Em caso de emergênciaEm caso de emergência ou risco à vida, procure o pronto-socorro mais próximo ou ligue para o SAMU (192). Para apoio emocional e prevenção do suicídio, o CVV (188) atende 24 horas por dia.

A avaliação com o Dr. Denys pode ser feita online, em Maringá ou em Campo Mourão. Se a dificuldade para dormir se mistura com preocupação, o artigo Ansiedade e sono aprofunda a relação entre os dois, e Irritabilidade constante trata de um efeito comum do sono insuficiente.

Perguntas frequentes